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Codificación con SNOMED CT, CIE-10 y CIAP-2 en EpicrisisWeb

La lista de problemas de Epicrisis está basada en los últimos estándares internacionales en control del conocimiento médico.

Es claro que para poder utilizar la información clínica para fines estadísticos o científicos, es necesario utilizar algún sistema de codificación que permita identificar cuadros clínicos específicos sin necesidad de recurrir a entender texto libre. El lenguaje médico es muy variable, y cuando a esto se le suman abreviaturas, modismos regionales y errores ortográficos o de tipeo, la idea de ir a buscar por ejemplo todas las infecciones urinarias buscando en el texto ingresado en las notas de evolución es claramente una tarea con muy poca chance de ser exitosa.

La forma de registrar información de forma tal que sea posible luego encontrarla y agruparla consiste en utilizar un vocabulario controlado, una lista de términos aceptados que se utilizan como etiquetas dentro del registro médico. Los vocabularios controlados clásicos para utilización en papel son las clasificaciones como CIE-10 y CIAP-2.

CIE-10, Clasificación Internacional de Enfermedades Versión 10, es la clasificación oficial de la OMS para causas de mortalidad a nivel mundial, y es muy para analizar información con ese objetivo, agrupa las causas de mortalidad y morbilidad en categorias significativas utilizando una lógica epidemiológica muy sólida. La desventaja de ICD-10 es que no es nada comoda para usar en el consultorio, sus rúbricas (textos de los códigos incluidos) son complejas y poco amigables (por ejemplo “N33.8 Trastornos de la vejiga en otras enfermedades clasificadas en otra parte”).

CIAP 2, es la Clasificación Internacional de Atención Primaria, versión 2, esta clasificación está diseñada especialmente para ser utilizada por médicos de atención primaria, la sociedad mundial de medicos de familia (WONCA) ha creado esta clasificación con una estructura y nivel de detalle ideales para este ámbito. Las desventajas incluyen que es una clasificación muy pequeña, con solo los conceptos médicos más prevalentes o importantes para un médico generalista, lo que la hace poco útil para especialistas.

La ciencia avanzó en la dirección de generar una nueva generación de terminologías clínicas que superen las limitaciones de las clasificaciones, esto fue descripto con mucho detalle en el paper de los 90’s de James Cimino “Una desiderata para las terminologías clínicas en el siglo XXI”.

Impulsado por esta corriente de pensamiento se llegó al desarrollo de SNOMED CT, una terminología clínica moderna, en constante evolución, que provee un vocabulario controlado para todos los ámbitos de la medicina. Fue creada originalmente por el Colegio Americano de Patólogos y ahora es mantenido por una nueva organización internacional para el desarrollo y mantenimiento de terminologías clínicas (IHTSDO) formada por representantes de 13 países.

SNOMED CT permite registrar exactamente lo que le sucede al paciente, y esta información luego se agrupa de acuerdo a definiciones lógicas incluidas en cada concepto. Otra forma de agrupar información de SNOMED CT para si análisis es la utilización de mapeos, com el mapeo a CIE-10 o CIAP-2, teniendo de esta forma lo mejor de los dos mundos, un registro detallado con una terminología clínica (SNOMED CT) y la posibilidad de exportar los mismos datos como clasificaciones (CIE-10 o CIAP-2).

Se puede leer más sobre SNOMED CT en esta presentación, de las V Jornadas Universitarias de Sistemas de Información en Salud del Hospital Italiano de 2010.

Lista de problemas en Epicrisis

En la lista de componentes de la historia clínica, además de la cronología y las vistas tabulares de información, se encuentra el acceso a la lista de problemas.

Acceso a la lista de problemas

Acceso a la lista de problemas

Lawrence Weed publicó en 1968 un artículo fundacional en la New England Journal of Medicine sobre mejoras en la estructura de los registros clínicos, llamado “Registros clínicos que guían y enseñan”, donde basado en las limitaciones de los registros clásicos proponer mantener una lista de problemas y otras mejoras revolucionarias en ese momento. Incluso considera el futuro impacto de los sistemas de registro electrónicos. El PDF del artículo original se puede consultar en el sitio de la universidad de Stanford.

La lista de problemas resume todo lo que le sucede al paciente, sin necesidad de recorrer los registros cronológicos. La ventana de problemas permite mantener la lista actualizada marcando los problemas como agudos, crónicos, resueltos, etc.

Lista de problemas

Lista de problemas

Los problemas pueden jerarquizarse al clickear en el icono de la estrella, los problemas jerarquizados se muestran en rojo como etiquetas en el encabezado de la historia clínica, para que nos sea facil reconocerlos en el paciente.

Problema jerarquizado ("HTA") y mostrado como etiqueta

Problema jerarquizado (“HTA”) y mostrado como etiqueta

Los problemas agudos pueden arrastrar y soltarse hacia la sección de resueltos para representar su resolución y mantener la utilidad de tener información precisa de un vistazo.

Problema resuelto

Problema resuelto

La carga de problemas se realiza a través de al solapa de evoluciones, clickeando en el ícono de problemas y buscando dentro del vocabulario controlado.

Agregando un nuevo problema con el buscador

Agregando un nuevo problema con el buscador

El vocabulario controlado es un subconjunto de SNOMED CT, con el agregado de términos locales y abreviaturas. Esto determina que cada diagnóstico seleccionado en Epicrisis queda codificado automáticamente con un estándar internacional. Mapeos con CIE-10 y CIAP-2 proveen simples transformaciones, lo que determina que la información está preparada para usos secundarios en estudios clínicos o epidemiológicos. Las funciones que permitirán que el usuario descargue los datos estadísticos de sus registros con los códigos del vocabulario se encuentra en desarrollo.

Cada problema se registra con su fecha de aparición, el tipo de problema y si esta jerarquizado como un problema importante o como una alergia.

En el momento de crear una evolución se pueden asociar a problemas ya existentes mediante el botón “Asociar a problemas”, como puede verse en este ejemplo:

Asociando problemas a la evolución

Asociando problemas a la evolución

Como podíamos leer en el paper de Weed, es muy importante que los registros médicos tengan este tipo de herramientas que permitan almacenar la información de manera tal que guíen al profesional hacia los datos mas relevantes, y que faciliten el acceso a un paciente desconocido. Estas son las funciones que tienen un claro impacto mejorando la calidad de la atención de los pacientes, ya que un profesional con mejor información puede tomar mejores decisiones.

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